HMSZ NZRT példánya

HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT A SZEMÉLYES ADATOK KEZELÉSÉHEZ

Alulírott hozzájárulok, hogy a Hódmezővásárhelyi Működtető és Szolgáltató Nonprofit Zrt., mint a közétkeztetéssel kapcsolatos feladatokat ellátó szervezet (6800 Hódmezővásárhely, Kossuth tér 1.) a 2020/2021. tanévre vonatkozóan az étkezési jogosultság azonosítása céljából az alábbi személyes és gyermekem/gondozottam adatait rögzítse és kezelje:

1.	
1.	Étkező neve: …………………………………………………………………………………………………………………. 
2.	Szül. hely/idő: ………………………………………………………………………..........................................
3.	Anyja neve: ……………………………………………………………………………………………………………………
4.	Szülő/gondviselő neve: …………………………………………………………………..................................
5.	Lakhely: …………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Telefonszám: ……………………………………………………………………………......................................
7.	E-mail cím (nem kötelező): ……………………………………………………………………………………………
8.	Köznevelési intézmény megnevezése, közösség: CSERESNYÉS KOLLÉGIUM - ……..…. köz. 

Adatkezelő kötelezettséget vállal arra, hogy a fenti adatokat harmadik személy vagy szervezet részére nem adja át, illetve nem kerülnek továbbításra.  

NYILATKOZAT AZ ÉTKEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

Alulírott ezúton bejelentem, hogy 

………………………………………………. nevű gyermekem részére igénybe kívánom venni az önkormányzat által biztosított iskolai közétkeztetést a 2020/2021. tanévre. Gyermekem a 2018/2019. tanévben az alábbi intézménybe, illetve osztályba fog járni:

CSERESNYÉS KOLLÉGIUM  /intézmény/ ……………….. /közösség/

Gyermekem részére az alábbi étkezés(ek) biztosítását igényelem 2020/2021. tanévre (aláhúzandó):

Gyakoriság	1-szeri étkezés (ebéd)	3-szori étkezés          (Hétfőtől – csütörtökig: reggeli + ebéd + vacsora; Pénteken: reggeli + ebéd)
	
Típusa	NORMÁL	DIÉTÁS
(orvosi igazolás szükséges)	
A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/B. § (1) bekezdés b)-d) pontja és (2) bekezdése szerinti ingyenes vagy kedvezményes gyermekétkeztetés igénybevételét az alábbi jogcím alapján kérem:
 (megfelelő aláhúzandó, kitöltendő):

•	Nevelésbe vett gyermek utáni kedvezmény. Határozat másolat szükséges.
•	Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény:
…….év……hó…..naptól - …….év……hó…..napig
Határozat másolat szükséges
•	Nagycsalád (3 vagy több gyermeket nevelő): Családi pótlékra jogosító gyermekek száma: ……… Az alábbi nyilatkozat kitöltése szükséges.
Gyermek neve: ………………………………………………………… Szül. ideje: ……………………………..
Gyermek neve: ………………………………………………………… Szül. ideje: ……………………………..
Gyermek neve: ………………………………………………………… Szül. ideje: ……………………………..
Gyermek neve: ………………………………………………………… Szül. ideje: ……………………………..
Gyermek neve: ………………………………………………………… Szül. ideje: ……………………………..
•	SNI (sajátos nevelési igény): felülvizsgálat időpontja: ………….. tanév……….hónap
orvosi szakvélemény vagy iskola igazgatói határozat másolata szükséges.
•	tartós beteg vagy fogyatékos gyermek utáni kedvezmény. A következő orvosi felülvizsgálat időpontját előíró igazolás másolata szükséges. Az orvosi vizsgálat esedékessége: ………év………hó……nap
   Tudomásul veszem, hogy amennyiben a megállapított térítési díjat az adott hónap utolsó napjáig nem fizetem meg, és ezáltal díjhátralékom keletkezik, úgy a hátralék további kezelését az Önkormányzat részére átadják.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, egyúttal hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a gyermekétkeztetés normatív kedvezményének igénybevételéhez történő felhasználásához.

Hódmezővásárhely, 2020. ……………………………
         ……………………………………..
Szülő/Gondozó/Megrendelő aláírása

Felhívjuk a kedves Szülők figyelmét, hogy amennyiben a Gyvt. szerint gyermekük jogosult önkormányzati étkeztetési támogatásra, úgy szíveskedjenek figyelemmel lenni a szükséges önkormányzati határozat biztosítására, illetve annak időben történő beszerzésére. 

Továbbá tájékoztatjuk Önöket, hogy gyermekük diétás étkezetése esetén az igénylők feltétlenül küldjék meg a kapcsolódó orvosi igazolásokat részünkre a helyes diéta kialakítása céljából.