A jelentkező tölti ki! 
 	HSZC Cseresnyés Kollégiuma
6800 Hódmezővásárhely Oldalkosár u.1. 	
		RÉGI
kollégista	ÚJ
kollégista	

	KOLLÉGIUMI FELVÉTELI KÉRELEM			9-12. évf.     13-14.évf.	
A tanuló neve: (nyomtatott nagy betűkkel):	
Tanuló születési helye:	Tanuló születési ideje:	
Tanuló állampolgársága:	Tanuló mobilszáma:	
Tanuló személyi igazolvány száma:	Tanuló oktatási azonosítója:	
Tanuló adóazonosítója:	Tanuló TAJ száma:	
Tanuló állandó lakcíme: (megye) :	
(irányítószám,település,utca,szám):	
Gondviselő neve:	Gondviselő telefonszáma:	
Anyja leánykori neve:	Anyja telefonszáma:	
Gondviselő e-mail:	Tanuló e-mail:	

A tanuló iskolájának neve (A felvételi kérelemre vonatkozó tanévben):	
Osztály, szak/szakma:		

1.	NYILATKOZAT- adatok, fotók felhasználásáról

Alulírott (Szülő/Gondviselő) hozzájárulok ahhoz, hogy a Hódmezővásárhelyi SZC Cseresnyés Kollégiuma, mint adatkezelő a 2020/2021. tanévre vonatkozóan azonosítás céljából gyermekem alábbi személyes adatait rögzítse és kezelje; név, születési hely, idő, TAJ szám, OM szám, adószám, személyi igazolványszám. 

A tanuló fényképét a kollégium programjai nyilvánosságának biztosításához felhasználhat. Tudomásul veszem, hogy a fenti adatok 3. személy részére nem kerülnek továbbításra. 
HOZZÁJÁRULOK (Megfelelő rész aláhúzandó.)				IGEN			NEM

2.	NYILATKOZAT- kedvezmények igénybevételéhez
(Szülő, gondviselő tölti ki kedvezményes étkezés igénybevételéhez) →MAGYAR ÁLLAMPOLGÁROK TÖLTSÉK KI!

Alulírott:………………………………………………………………
(Személyi ig. száma:…………………………………………………...
Lakcím:…………………………………………………………………),büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy  velem közös háztartásban a kérvényező tanulón túl az alábbi (18 éven aluli; 18-25 év közötti, és oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló;  fentieken kívül ( az életkortól függetlenül )tartósan beteg vagy súlyosan fogyatékos gyermek) eltartottak laknak:
Testvérek adatai:                  Név:	Születési idő:	Képzés:	
………………………………………………………	………………………	………………………………………	
………………………………………………………	………………………	………………………………………	
………………………………………………………	………………………	………………………………………	
A felvételt kérő tanuló rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül-e:                           Igen              Nem

A felvételt kérő tanuló (az 1997. évi XXXI. Tv. értelmében) tartósan beteg vagy fogyatékos-e:     Igen              Nem

Kérjük aláhúzni a megfelelő választ, illetve a vonatkozó határozatokból egy-egy fénymásolatot csatolni és 2020. augusztus 20-ig a kollégium címére elküldeni. Amennyiben a kért másolatok hiányoznak, addig a gyermek nem jogosult az étkezési díjkedvezményre!

3.	NYILATKOZAT – kollégiumi ellátásról CSAK A NEM MAGYAR ÁLLAMPOLGÁROK  TÖLTSÉK KI!
(Szülő, gondviselő tölti ki térítésmentes kollégiumi ellátás igénybevételéhez) →
Alulírott Szülő/Gondviselő büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a felvételt kérő tanuló, mivel nem magyar állampolgár, ezért amennyiben  nem tartozik a 2011.évi  CXC. A nemzeti köznevelésről szóló törvény (1)–(6) bekezdésben foglaltak hatálya alá – ha nemzetközi szerződés vagy jogszabály másképpen nem rendelkezik – a kollégiumi ellátásért díjat fizetek. 
Amennyiben a szükséges dokumentumokat 2020. szeptember 1-ig nem nyújtom be az intézmény igazgatójának, úgy azok benyújtásáig vagy azok hiányában - az étkezési díjon felül -, vállalom a jogszabályban meghatározottak szerinti kollégiumi térítési díj megfizetését.
A felvételt kérő tanuló gondviselője folytat-e Magyarországon (bejelentett) keresőtevékenységet:     
Igen          Nem

4.	NYILATKOZAT – Gyógyszeres ellátásról
Az aláíró tudomásul veszi, hogy a kollégium nem adhat ki gyógyszert a diákoknak, így a szülő kötelessége szükség esetén gondoskodni a gyermeke gyógyszeres ellátásáról.

5.	NYILATKOZAT- Házirend elfogadásáról
Az aláíró kijelenti, a kollégistákra vonatkozó szabályokat, előírásokat, és a kollégium Házirendjét megismerte, elfogadja és betartja. 
Szobája berendezését rendeltetésszerűen használja. A kollégiumban szándékosan okozott károkért felelősséget vállal.

Aláírásával igazolja, hogy a Házirend kivonatát megismerte, egy példányát a mai napon átvette.

A felvételről való kiértesítéshez megcímzett, felbélyegzett (120,- Ft) válaszborítékot kérünk! Külföldi tanuló esetében 345,- Ft bélyeg szükséges.

Dátum:……………………………………………				

…………………………………………					…………………………………………..

Szülő (édesanya), nagykorú diák esetén saját aláírása	    	      Szülő (gondviselő), nagykorú diák esetén saját aláírása*

* A Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 4:175. § (2) bekezdés alapján mindkét szülővel alá kell íratni a jelentkezési lapot.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A tanuló felvételét engedélyezem.

Dátum:…………………………………                                   		……………………………………..
                                                                                                                         			  Vig Áron igazgató